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四川出臺實施意見 健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度
2022年06月29日 09:17 來源:四川省政府網(wǎng) 編輯:曹惠君

四川省人民政府辦公廳

  關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

川辦規(guī)〔2022〕6號

  各市(州)、縣(市、區(qū))人民政府,省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu),有關(guān)單位:

  為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號,以下簡稱《意見》),經(jīng)省政府同意,結(jié)合我省實際,提出以下實施意見。

  一、總體要求

  以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,認(rèn)真落實黨中央國務(wù)院和省委省政府決策部署,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。2022年全面實現(xiàn)醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦規(guī)程市級統(tǒng)一,選擇具備條件的市(州)開展醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌試點。2023年全面實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。2030年全面建成以基本醫(yī)保為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,扎實織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。

  二、工作重點

  (一)統(tǒng)一救助對象類別。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。救助對象包含特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下稱防止返貧監(jiān)測對象)以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低;虻捅_吘壖彝l件,但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)6類對象?h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。由民政部門認(rèn)定特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者,其中因病致貧重病患者認(rèn)定條件,由民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門(單位)按照“;尽痹瓌t,綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定。由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定防止返貧監(jiān)測對象。

  (二)確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保,按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾,引導(dǎo)其依法依規(guī)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策,對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分,根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)確定的最低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對特困人員、孤兒給予全額資助,對低保對象、防止返貧監(jiān)測對象按75%給予資助。各地要落實參保主體責(zé)任,重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作,適應(yīng)人口流動和參保需求變化,靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式,確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

  (三)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度,發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),實施公平適度保障。鞏固大病保險減負(fù)功能,對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫(yī)療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

  (四)明確救助費(fèi)用保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度,醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用;踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用,按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外,各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

  (五)合理確定基本救助水平。對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象按規(guī)定給予救助,對因病致貧重病患者根據(jù)實際給予一定救助。按救助對象家庭困難情況,分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)),其中特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標(biāo)準(zhǔn),對防止返貧監(jiān)測對象的起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定,低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按10%確定,因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按25%確定。統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病(以下簡稱門診慢特病)和住院救助保障,門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算起付標(biāo)準(zhǔn),共用年度救助限額。救助對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,在年度救助限額內(nèi)按比例進(jìn)行救助,其中,對特困人員、孤兒給予全額救助,對低保對象按不低于70%的比例救助,對防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助,對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按不低于50%的比例救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費(fèi)用仍超過當(dāng)?shù)胤乐狗地毐O(jiān)測收入標(biāo)準(zhǔn)的部分,給予傾斜救助,救助比例原則上不低于50%。醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額等由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等科學(xué)確定,避免過度保障。困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按照就高不就低原則納入救助范圍,避免重復(fù)救助。

  (六)落實綜合保障政策。醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協(xié)同部門要穩(wěn)妥推動規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機(jī)制,全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù),按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障,不斷壯大慈善救助,鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目,培育實施品牌救助項目,發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動,推動供需精準(zhǔn)對接。

  (七)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理,依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺和民政社會救助信息平臺,加強(qiáng)信息共享,做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測,對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測,做到主動發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)救助。各地醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保對象中,個人年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖?0%的人員信息,定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。各地民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作,將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對象,并及時反饋至同級醫(yī)療保障部門,按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。全面建立依申請救助機(jī)制,暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認(rèn)定工作,動態(tài)調(diào)整認(rèn)定信息,增強(qiáng)救助時效性。已認(rèn)定為特困人員、孤兒、低保對象的,直接獲得醫(yī)療救助。

  (八)高效規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。簡化申請、審核、救助金給付流程,對已經(jīng)認(rèn)定的6類對象,實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單,出臺全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程,做好救助信息共享互認(rèn)和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動三重制度服務(wù)融合,依托四川省醫(yī)療保障信息平臺,加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容,做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。加強(qiáng)救助對象就醫(yī)行為引導(dǎo),嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。強(qiáng)化醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任,做好醫(yī)療保障費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核,可在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選取部分符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助服務(wù),并對其實行重點監(jiān)控,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,確;鸢踩咝А⒑侠硎褂。針對經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對象,實行“先診療后付費(fèi)”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù),按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

  三、組織保障

  (九)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo),納入醫(yī)療救助工作績效評價。各地要全面落實《意見》要求,結(jié)合國家醫(yī)療保障待遇清單,抓緊出臺細(xì)化政策措施,規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,強(qiáng)化執(zhí)行監(jiān)督檢查,確保醫(yī)療救助政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金預(yù)算管理,落實各級政府對醫(yī)療救助的投入保障責(zé)任。加強(qiáng)政策宣傳解讀,及時回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。各市(州)政策實施情況及時報送省級醫(yī)療保障部門。

  (十)強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好相關(guān)救助對象認(rèn)定工作,會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系,做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

  (十一)夯實基層基礎(chǔ)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè),統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要,充實經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置,做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)保隊伍。

  本實施意見自2022年9月1日起施行,有效期5年。

四川省人民政府辦公廳

2022年6月27日


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